Généralités
Les tumeurs stromales ou GIST (gastro-intestinal stroma tumeur) sont des tumeurs rares fibreuses. Elles sont développées à partir du tissu de soutien des cellules : le tissu conjonctif. Elles peuvent être découvertes sur n’importe quel segment du tube digestif mais sont beaucoup plus fréquentes au niveau de l’estomac.
Symptomatologie
Le plus souvent les GIST sont découvertes de façon fortuite, quand le patient est asymptomatique. La tumeur est alors diagnostiquée au cours d’un examen médical réalisé pour un autre problème de santé : au cours d’une endoscopie, ou d’un examen d’imagerie radiologique tel que le scanner.
A un stade plus avancé, les tumeurs stromales peuvent déclencher des symptômes gênants tels que :
- la dysphagie, c’est-à-dire, la gêne au passage des aliments, notamment quand la tumeur est située à la jonction oeso-gastrique ou au cardia,
- des douleurs du haut du ventre,
- des selles colorées en noir (méléna) du fait d’un saignement microscopique au niveau de la tumeur, et qui sera digéré par les intestins,
- des vomissements sanglants (hématémèse) du fait d’un saignement plus important au niveau de la tumeur quand elle est située dans l’estomac,
- le syndrome rectal associant des douleurs, des troubles du transit ou une sensation de corps étranger intrarectal. Il peut survenir dans les cas très rares de GIST du rectum.
Complications
- Les saignements : ils sont souvent microscopiques et sont extériorisés avec les selles sous la forme de méléna (sang digéré noir). Plus rarement, ils peuvent s’extérioriser au décours d’un vomissement, on parle d’hématémèse (vomissement de sang rouge). Si le patient ne s’aperçoit pas du saignement, une anémie peut se développer (baisse de l’hémoglobine).
- L’occlusion digestive : C’est une manifestation exceptionnelle, car les GIST ont habituellement un développement exophytique, c’est-à-dire vers l’extérieur du tube digestif.
- Les métastases, au niveau du péritoine, du foie, des poumons, des os. Les métastases ganglionnaires sont exceptionnelles.
Les examens complémentaires
L’endoscopie est l’examen de référence. Il permet de visualiser la tumeur, la localiser précisément, et réaliser des prélèvements. Les GIST de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum sont examinables une endoscopie haute ou gastroscopie. Les GIST du colon ou du rectum sont visibles en endoscopie basse ou coloscopie. Parfois, les GIST ne sont pas visibles en endoscopie car elles se développent dans la paroi de l’organe sans qu’il y ait d’anomalie de la muqueuse. Si un prélèvement est réalisable, il sera adressé à un laboratoire d’anatomo-pathologie pour être analysés au microscope. Cet examen permettra d’être certain du diagnostic avant d’envisager le traitement le plus adapté.
L’écho-endoscopie permet de faire une échographie de la tumeur par voie endoscopique et de faire un prélèvement plus profond. Cet examen est particulièrement utile dans les GIST car elles sont souvent peu visibles au niveau de la muqueuse.
Le scanner de l’abdomen est indispensable pour visualiser la tumeur. On conseille de le réaliser après remplissage de l’organe touché (gastroscanner ou coloscanner en fonction de la localisation) et d’y associer une imagerie des poumons pour ne pas négliger d’éventuelles métastases.
Traitements
Au terme du bilan et en fonction de la la localisation de la tumeur sur le tube digestif, une décision thérapeutique sera prise par une EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE comprenant un gastro-entérologue, un chimiothérapeute, un radiothérapeute, un anatomopathologiste et un chirurgien viscéral.
En cas de tumeur localisée, une exérèse chirurgicale est habituellement proposée. Il s’agit le plus souvent d’une chirurgie peu mutilante, par voie coelioscopique (pour les GIST de l’estomac). Si la chirurgie est à haut risque opératoire, et que la tumeur est de petite taille (<2cm dans l’estomac) et sans critère d’agressivité à la biopsie, une surveillance peut être discutée.
En cas de métastase à distance, le traitement repose sur la chimiothérapie.
La gastrectomie atypique pour GIST
Il s’agit de la principale intervention réalisée. Lors de cette intervention, réalisée principalement en coelioscopie, la tumeur est tout d’abord repérée puis réséquée, en conservant au maximum le volume de l’estomac. La réparation de l’estomac est réalisée à l’aide d’un système d’agrafage miniaturisé introduit par une mini-cicatrice, permettant de suturer la paroi de l’estomac de manière fiable.
Immédiatement après l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pour une surveillance de 2h, puis habituellement en service de chirurgie ambulatoire pour la fin du séjour. Lors de ces quelques heures de surveillance, on s’assure que les douleurs sont bien soulagées par les traitements antidouleur et que l’alimentation et la déambulation se passent bien. L’alimentation orale est reprise dès le retour du bloc avec des consignes adaptées à la chirurgie (alimentation liquide initialement), expliquées par la diététicienne.
Le retour à domicile est validé par le chirurgien. Un suivi renforcé à domicile est organisé par le chirurgien si nécessaire, avec un passage d’une infirmière à domicile les 10 premiers jours, et un suivi connecté par l’application MAELA. Un programme de réalimentation progressif est transmis par la diététicienne. Le traitement à domicile comprend des médicaments antalgiques, et anti-acide pour faciliter la cicatrisation de l’estomac. Une consultation postopératoire est habituellement prévue à un mois de l’intervention.
Les complications principales de l’intervention sont en lien avec un des troubles de cicatrisation de l’estomac au niveau de la suture : fistule, abcès, hématome. Ces complications sont rares mais peuvent nécessiter une réhospitalisation et une réintervention soit chirurgicale soit endoscopique soit radiologique, pour améliorer les conditions de cicatrisation. Des difficultés alimentation et de la vidange de l’estomac peuvent également survenir dans les premières semaines postopératoires, et sont habituellement passagères. En cas de problème, le chirurgien doit être prévenu pour évaluer la sévérité de ces troubles et mettre en place un traitement spécifique si nécessaire. A moyen terme, il n’existe habituellement pas de séquelle digestive de cette intervention.