Légende : Schéma en coupe du canal anal. Il s’agit du conduit par lequel passe les selles au moment de la défécation. Long de 2 à 5cm, il est entouré d’une double couche musculaire appelée sphincter de l’anus. Le sphincter interne (SI) assure la continence au repos. Le sphincter externe (SE) est contracté volontairement pour retenir les selles au moment d’une urgence défécatoire. Dans le cadre de la fissure anale, le SI est habituellement contracturé, ce qui gêne la cicatrisation de la fissure.
Les fissures anales s’observent plus souvent chez les sujets jeunes, avant 60 ans et sont plus fréquentes chez les femmes. Elles peuvent se voir chez l’enfant.
La déchirure du canal anal se produit le plus souvent lors d’un effort de défécation. Beaucoup plus rarement, une fissure anale ne cicatrisant pas s’avérer être un signe de maladie inflammatoire touchant l’anus, d’une tumeur du canal anal, ou être lié à un traumatisme local.
Symptomatologie de la fissure anale
Le principal symptôme est une douleur qui évolue typiquement en 3 temps. Elle apparaît lors du passage des selles, s’efface quelques minutes pour ensuite devenir intense et durer plusieurs heures. Il s’agit souvent d’une douleur intolérable accompagnée quelques fois par des petits saignements à l’essuyage. Elles peuvent parfois se surinfecter et être responsable d’un suintement sale, voire évoluer vers une fistule anale et des abcès.
L’examen clinique réalisé par le médecin est souvent impossible compte tenu de la douleur qu’il occasionne et c’est grâce à l’interrogatoire et aux caractéristiques de la douleur que le diagnostic sera fait. Quand l’examen est possible on retrouve le plus souvent sur l’arrière de l’anus. Plus rarement elle est située en avant notamment chez les femmes. En périphérie de cette fissure on retrouve souvent un excès de muqueuse soit externe (pseudomarisque), soit interne (pseudopolype).
Traitement des fissures anales
Le but du traitement est de supprimer les douleurs, de favoriser la cicatrisation et de prévenir la récidive.
Le traitement médical permet la guérison dans plus de la moitié des cas. Le traitement comprend des médicaments antidouleur, des laxatifs pour lutter contre la constipation, et des traitements locaux. Ces traitements locaux sont souvent indispensables pour éviter une opération. Il s’agit de crèmes associant un médicament luttant contre la contracture du sphincter interne et un anesthésique local. Certains de ces traitements locaux peuvent causer des migraines.
Le traitement médical doit être tenté pendant un minimum de 6 semaines avant de conclure à un échec. En parallèle il faut améliorer l’hygiène de vie (notamment arrêter le tabac) et lutter contre la constipation.
En cas d’échec ou si la fissure est trop douloureuse pour attendre plus de 6 semaines, le traitement est chirurgical.
Lors de l’intervention, habituellement réalisée sous anesthésie générale, le chirurgien confirme le diagnostic, retire les pseudo polypes et pseudomarisques si ils sont gênant, et réalise le traitement chirurgical le plus adapté sur la fissure
Les gestes les plus réalisés sont :
La fissurectomie
Elle correspond à l’exérèse des tissus fibreux au niveau de la fissure. Ce geste diminue les douleurs et enlève un obstacle à la cicatrisation. Ce geste est le plus souvent réalisé en France avec le bistouri électrique. Le traitement par laser est une innovation permettant un ciblage plus précis de la fissure à traiter, préservant les tissus sains de tout dommage, et stimulant la régénération tissulaire. Les résultats publiés depuis les années 2015 sont encourageants avec une diminution drastique des douleurs postopératoires et une diminution des risques sur le sphincter.
L’anoplastie (lambeau d’abaissement muqueux)
Ce geste consiste à libérer la muqueuse à proximité de la fissure de façon à suturer sans tension des tissus sains et bien vascularisés pouvant accélérer la cicatrisation. Ce traitement est à privilégier en 2ème intention, après un échec d’une première procédure.
La sphinctérotomie latérale interne
Il s’agit de la section partielle du muscule scphincter interne. Ce geste a pour but de diminuer la contracture du sphincter interne. Bien qu’efficace, ce geste est à risque de conduire à une incontinence transitoire (10 à 15% des cas) voire définitive (<5% des cas). Ce geste est n’est réalisé qu’en cas d’excellente fonction sphinctérienne, chez des patients à faible risque d’incontinence anale future. En pratique c’est l’intervention de choix chez l’homme jeune.
L’injection de toxine botulinique dans le sphincter interne
Cet acte aboutit à une paralysie partielle du muscle sphincter, pendant 3 à 6 mois, soit le temps de la cicatrisation définitive de la fissure anale. Bien que moins performante que la sphinctérotomie latérale interne, elle évite le risque d’incontinence définitive.
Ces gestes peuvent être associés afin de traiter toutes les composantes de la fissure anale. Par exemple : fissurectomie par laser, associée à une injection de toxine botulique.
Cette intervention est réalisée sous une courte anesthésie générale en hospitalisation ambulatoire.
Dans les jours suivant, les soins locaux à réaliser sont un rinçage à la douchette après chaque selle, et une douche quotidienne au savon. Aucun soin infirmier ou pansement n’est nécessaire.
La douleur ne disparait pas immédiatement après l’intervention. Elle est généralement faible grâce à l’injection d’anesthésiques locaux au cours de la chirurgie. Il est recommandé de consommer systématiquement les antalgiques prescrits par votre chirurgien lors de la première semaine. De même le traitement laxatif est à poursuivre pendant environ 1 mois.
Une consultation chirurgicale est prévue entre 4 et 6 semaines après l’intervention.