Chirurgie des glandes surrénales

QUE SONT LES GLANDES SURRÉNALES ? 

Les glandes surrénales sont deux organes situés au-dessus des reins, dans le rétropéritoine. Cet espace est situé dans la partie la plus profonde (en arrière) de l’abdomen.

De petite taille, ces deux glandes assurent des sécrétions hormonales indispensables au bon fonctionnement de l’organisme :

  • le cœur des glandes est appelé la médullosurrénale. Elle est chargée de la sécrétion des hormones du stress ou catécholamines : l’adrénaline et la noradrénaline.
  • la périphérie des glandes est appelée la corticosurrénale. Elle assure la sécrétion d’hormones de la famille des stéroïdes :
    • l’aldostérone responsable de l’équilibre de l’eau et du sel dans l’organisme 
    • le cortisol participant à l’équilibre des glucides, des lipides et des protides, à la régulation du système immunitaire, et à la régulation du cycle circadien (jour-nuit)
    • les précurseurs de certaines hormones sexuelles, notamment les précurseurs de la testostérone (hormone masculine)

 

PATHOLOGIES DES GLANDES SURRÉNALES ? 

Les glandes surrénales peuvent être le siège de tumeurs bénignes ou cancéreuses, qui peuvent, dans certaines situations, conduire à une intervention chirurgicale. Certaines tumeurs peuvent être découvertes lors du bilan d’un symptôme gênant en lien avec les surrénales, ou de façon fortuite (par hasard) lors d’un scanner réalisé pour un tout autre problème. Parmi les principales tumeurs rencontrées on distingue :

  • l’adénome de Conn : c’est une tumeur bénigne de la corticosurrénale responsable d’une hypersécrétion d’aldostérone. Elle se manifeste essentiellement par une hypertension artérielle (HTA), difficile à traiter avec des médicaments. Certains examens biologiques peuvent aider au diagnostic : faible taux de potassium sanguin, taux élevé d’aldostérone sanguin et urinaire. Cependant, ce sont les examens radiologiques qui affirment le diagnostic : le scanner ou l’IRM mettent en évidence une tumeur d’une glande surrénale. Des prélèvements sanguins dans les veines surrénaliennes sont parfois demandés aux radiologues interventionnels pour confirmer une sécrétion importante d’aldostérone par la glande surrénale où siège la tumeur (examen sous anesthésie locale). Le traitement de l’adénome de Conn repose sur des médicaments (traitement hormonal et traitement antihypertenseur) et sur la chirurgie d’exérèse
  • le corticosurrénalome : c’est une tumeur cancéreuse de la corticosurrénale. Elle peut sécréter des hormones surrénaliennes ou non. En cas de sécrétion hormonale, des symptômes peuvent faire suspecter la maladie :
    • syndrome de Cushing provoqué par le cortisol : oedèmes (eau sous la peau), prise de poids, tension, diabète, vergétures, peau fragile avec apparition de « bleus », sommeil difficile etc
    • syndrome de Conn provoqué par l’aldostérone : tension, crampes liées à la baisse de potassium
    • virilisation chez la femme provoquée par la testostérone : hirsutisme (pilosité importante), troubles des règles, voix plus grave, apparition d’une acnée
    • féminisation chez l’homme provoquée par les estrogènes : gynécomastie (développement des seins) et baisse de la libido.

Le diagnostic

Il est établi après un bilan radiologique comprenant notamment un scanner. Si la tumeur est techniquement résécable, une chirurgie est indiquée. En fonction de la taille et de l’envahissement d’autres organes, la voie d’abord peut être soit coelioscopique soit « à ventre ouvert ».

  • le phéochromocytome est une tumeur de la médullosurrénale, parfois cancéreuse, pouvant causer des crises liées à la sécrétion des hormones du stress (adrénaline, noradrénaline). Ces crises sont caractérisées par une montée brutale de la tension artérielle, des palpitations, de l’angoisse, des crampes, des douleurs diffuses et des migraines. Le traitement repose sur des médicaments freinant la sécrétion des hormones, puis une chirurgie d’exérèse.
  • les métastases surrénaliennes sont des tumeurs cancéreuses provenant d’un cancer situé ailleurs dans l’organisme. Le cancer du poumon est le principal pourvoyeur de métastases surrénaliennes, mais presque tous les cancers peuvent se développer sur ces glandes. Une chirurgie peut se discuter si le cancer est maitrisé par la chimiothérapie.

D’autres pathologies ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale et sont prises en charge par les médecins endocrinologues :

  • la maladie d’Addisson caractérisée par une dysfonction de la corticosurrénale induisant un déficit en aldostérone et cortisol. Les patients présentent une hypotension artérielle, une immense fatigue, des troubles du gout et des fonctions digestives, et des colorations anormales de la peau. Le traitement est basé sur une suppléance hormonale.
  • le syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme primaire : il s’agit d’une hypersécrétion d’aldostérone responsable d’une hypertension artérielle souvent difficile à traiter. Elle peut être liée à une tumeur hypersécrétante (adénome de Conn, corticosurrénalome sécrétant) ou une hyperplasie des glandes surrénales (glandes trop volumineuses). En cas d’adénome découvert à un age avancé ou associé à une HTA ancienne, et en cas d’hyperplasie des glandes surrénales, la chirurgie n’est habituellement pas proposée. Le traitement repose sur une hormonothérapie et des médicaments antihypertenseurs.
  • l’insuffisance surrénalienne aigüe est caractérisée par l’arrêt brutal des sécrétions hormonales des glandes surrénales. Elle se manifeste par une chute de la tension, des troubles neurologiques et digestifs, et un état de déshydratation. Il s’agit d’une maladie grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital. Les principales causes sont l’arrêt brutal d’un traitement par corticoïdes et certaines interventions chirurgicales (surrénalectomie bilatérale, surrénalectomie unilatérale pour tumeur hypersécrétante, chirurgie hypophysaire)
  • l'hyperplasie congénitale des glandes surrénales : est une pathologie génétique à l’origine de volumineuses glande surrénales produisant de façon inadaptée certaines hormones. Cette pathologie est dépistée systématiquement à la naissance. Le traitement repose sur un traitement hormonal freinant les sécrétions des glandes surrénales
  • l’hypoplasie des glandes surrénales : il s’agit d’une anomalie de développement des glandes surrénales en lien avec une anomalie génétique. Elle peut être diagnostiquée dès le plus jeune âge, où à l’adolescence sur un bilan de retard de puberté. Le traitement est basé sur une suppléance hormonale

 

LA SURRÉNALECTOMIE OU ABLATION D'UNE GLANDE SURRÉNALE

Les opérations

La chirurgie des glandes surrénales est une chirurgie spécialisée qui doit être réalisée dans une équipe habilitée, disposant de toutes les compétences nécessaires à une prise en charge optimale pour limiter le risque de complications : chirurgiens digestifs ou urologues ayant une compétence en chirurgie surrénalienne, anesthésiste-réanimateurs, cardiologues, endocrinologues, néphrologues, cancérologues. La décision d’intervenir chirurgicalement est habituellement validée à plusieurs médecins.

  • la surrénalectomie par voie coelioscopique : C’est la technique la plus utilisée, notamment dans le cadre du phéochromocytome et de l’adénome. Elle peut parfois être adaptée à la chirurgie des tumeurs cancéreuses de petite taille. C’est une intervention réalisée sous anesthésie générale. Le patient est positionné sur le côté (droit pour une surrénalectomie gauche, gauche pour une surrénalectomie droit). 4 ou 5 incisions sont réalisées pour introduire une caméra et des instruments. L’accès à la glande surrénale nécessite de détacher des organes digestifs tels que le foie, la rate ou le pancréas. Puis les vaisseaux sanguins de la glande sont ligaturés et coupés et la glande surrénale est positionnée dans un sac pour être extraite en élargissant une des cicatrices.
  • la surrénalectomie par voie rétropéritonéale : il s’agit d’une chirurgie coelioscopique lors de laquelle le chirurgien accède au surrénale par le côté et l’arrière de l’abdomen.
  • la surrénalectomie par laparotomie : dans le cas du corticosurrénalome malin, une chirurgie à ventre ouvert est parfois nécessaire du fait de la taille de la tumeur, ou de l’envahissement d’autres organes.

Les risques d’une chirurgie des glandes surrénales

  • l’hémorragie du fait de la proximité aux gros vaisseaux sanguins de l’abdomen : aorte, veine cave inférieure
  • l'hématome de la loge de surrénalectomie
  • la plaie ou l’irritation des organes de proximité : foie, pancréas, rate, diaphragme
  • les infections de cicatrice (rares)
  • les thromboses veineuses (phlébite) et problèmes pulmonaires
  • l’iléus : paralysie des intestins pendant quelques jours, pouvant occasionner des vomissements
  • crise hypertensive peropératoire en cas de chirurgie du phéochromocytome
  • les troubles du ionogramme sanguin (sodium, potassium) en lien avec une insuffisance surrénalienne
  • la persistance d’une HTA

L’hospitalisation et le suivi

  • Après chirurgie, une hospitalisation conventionnelle d’au moins 24h est proposée pour détecter précocément d’éventuelles complications. Dans le cadre d’un phéochromocytome, une hospitalisation en soins intensifs est nécessaire pour corriger au mieux la tension artérielle.
  • Le lever et l’alimentation orale sont autorisés dès le soir de l’intervention. Il n’y a habituellement pas de drain ou de sonde.
  • A domicile, un suivi et un traitement spécifique sont parfois nécessaires en fonction de la pathologie : traitement hormonal, traitement antihypertenseur, surveillance du potassium. Les activités sportives intenses et le port de charges lourds doivent être différés de quelques semaines, après accord du chirurgien.
Contenu modifié le 08/07/20