Les Hémorroïdes sont des pathologies liées à la Chirurgie Proctologique
La maladie hémorroïdaire est une pathologie très fréquente. Plus d’un adulte sur deux est géné au moins une fois dans sa vie par des symptômes en rapport avec les hémorroïdes (saignements, douleurs, boule anale ou démangeaisons). Lorsque les symptômes sont invalidants ou que les crises hémorroïdaires se répètent, on peut proposer un traitement chirurgical.
Que sont les hémorroïdes ?
Les hémorroïdes sont des veines, généralement au nombre de 3, formant des coussinets au niveau du canal anal. Ces coussinets veineux sont alimentés par des petites artères, et sont dilatés en cas de mauvais retour veineux, c’est la maladie hémorroïdaire. Ces coussinets ont un rôle dans la continence anale fine : au repos, elles complètent la fermeture du rectum ; lors de la défécation, ces coussinets sont aplatis et s’effacent afin de permettre le passage des selles.
Les hémorroïdes sont donc des structures anatomiques normales. Elles n’entraînent des symptômes qu’en cas de dilatation et d’hypertrophie importante, c’est alors qu’on parle de maladie hémorroïdaire.
On différencie les hémorroïdes internes situées à l’intérieur du canal anal qui sont plutôt responsables de saignements et les hémorroïdes externes, visibles au niveau de l’anus, responsables de douleurs et de suintements.
Facteurs favorisants des hémorroïdes
En dehors de l’hérédité, on retrouve de multiples causes d’hypertrophie des hémorroïdes : des efforts de poussée trop importants lors de la défécation (notamment en cas de constipation), le mode de vie (sédentaire, alimentation épicée, alcool), la grossesse et l’accouchement et enfin le relâchement des tissus lié à l’âge.
Symptômes des hémorroïdes
Les trois symptômes les plus fréquents sont les saignements (ou rectorragies), l’existence d’une boule (ou prolapsus) au niveau de l’anus et la douleur.
- Les RECTORRAGIES sont des saignements de sang rouge, le plus souvent peu important qui accompagnent les selles (éclaboussure en fin de défécation). Parfois le saignement est minime (taches de sang sur le papier hygiénique). Lorsque ces pertes sanguines sont importantes et répétées, elles peuvent être responsables d’une anémie. La présence de rectorragies peut parfois justifier d’une coloscopie complémentaire, afin de ne pas négliger une autre cause de saignement digestif.
- PROLAPSUS HEMORROÏDAIRE. En cas de maladie hémorroïdaire, les coussinets hémorroïdaires glissent vers le bas en direction de l’anus. On parle de prolapsus hémorroïdaire. Ce prolapsus peut être classé en 4 grades :
- Grade I : Les hémorroïdes font saillie dans le canal anal en poussée mais sans s’extérioriser.
- Grade II : Les hémorroïdes se prolabent à l’effort mais rentrent spontanément dans le canal anal
- Grade III : Les coussinets sortent à l’effort et doivent être réintégrés manuellement dans le canal anal.
- Grade IV : Prolapsus hémorroïdaire permanent.
- DOULEUR : Les hémorroïdes hypertrophiées sont responsables d’une douleur à type de pesanteur anale. Parfois, cette douleur est intense, notamment en cas de thrombose hémorroïdaire correspondant à un caillot veineux situé au niveau du canal anal ou en cas de crise hémorroïdaire, c’est à dire volumineuse hémorroïde de grade IV inflammatoire et douloureuse.
- Parfois il existe des SUINTEMENTS au niveau de l’anus qui peuvent être parfois responsable sde démangeaisons invalidantes (prurit). Ce symptôme intervient en cas d’anite hémorroïdaire (inflammation de la muqueuse recouvrant le coussinet hémorroïdaire.
- LES MARISQUES sont des excès de peau au niveau de la marge anale persistant après une crise hémorroïdaires. Cet excès de peau peut disparaître en quelques semaines après la crise, ou persister. Les marisques peuvent entrainer un certain degré d’inconfort, notamment pour l’hygiène intime.
Les différentes méthodes chirurgicales
Elles sont réalisées habituellement sous anesthésie générale ou locorégionale par péridurale.
L’ablation des hémorroïdes ou intervention de Milligan Morgan
Principe
Elle consiste à réaliser l’exérèse chirurgicale des paquets hémorroïdaires, généralement au nombre de 3, depuis les hémorroïdes externes situées au niveau de la peau de l’anus jusqu’à l’hémorroïde interne ainsi que son prolongement interne au niveau du canal anal. Les plaies après hémorroïdectomie ne sont pas fermées et laissent en général 3 cicatrices en forme de trèfle au niveau de l’anus. Il est laissé en place de part et d’autre des exérèses hémorroïdaires des zones de « ponts », de peau et de muqueuse afin de favoriser la cicatrisation ultérieure.
Avantages / inconvénients
Il s’agit du traitement le plus radical, avec un risque de récidive quasi nul. Les complications postopératoires sont rares. Par contre, les plaies au niveau de l’anus sont sensibles et responsables de douleurs, constipation, et suintements, entrainant une convalescence entre 4 et 6 semaines.
HAL-RAR ou Ligature des Artères Hémorroïdales sous Doppler, associée à une mucopexie
Principe
Grâce à un anuscope, positionné au niveau du bas rectum, équipé d’un doppler, on repère les artères à destinée hémorroïdale au niveau de la partie basse du rectum. Les artères détectées sont ainsi ligaturées afin de réduire le flux sanguin vers les hémorroïdes. Il est ainsi réalisé entre 6 et 10 nœuds au niveau du bas rectum afin de faire diminuer la pression au niveau des vaisseaux hémorroïdaires. Il est souvent associé à cette technique une mucopexie, qui consiste à réaliser une suture du paquet hémorroïdaire qui avait tendance à se prolaber (sortir de l’anus), au niveau du bas rectum. Ce geste évite la récidive du prolapsus.
Avantages / inconvénients
Il s’agit d’un traitement efficace, notamment sur les saignements, et moins douloureux que l’hémorroïdectomie. Le taux de récidive est de l’ordre de 5%. En cas de récidive il est toujours possible de réintervenir avec la même technique ou une autre. Cette technique ne peut pas être toujours proposée, notamment en cas de prolapsus hémorroïdaire avancé sur plusieurs paquets.
Traitement des hémorroïdes par radiofréquence
Principe
Grâce à un anuscope positionné au niveau du bas rectum, une sonde de radiofréquence est positionnée dans la base des hémorroïdes. L’énergie délivrée va provoquer la coagulation du sang au sain de l’hémorroïde et la destruction de la paroi veineuse. En quelques semaines l’hémorroïde s’atrophie et est remplacée par une cicatrice (reliquat fibreux).
Avantages / inconvénients
Il s’agit du traitement chirurgical le plus rapide et le moins douloureux. Le taux de récidive est de 5 à 10%. Lors de la phase de cicatrisation, il existe fréquemment des saignements, généralement bénins.
Comment se passe l'intervention ?
Votre intervention et les conditions d'hospitalisation Ch
L'intervention se réalise sous anesthésie générale, le plus souvent. La durée est d’environ 20 minutes pour un traitement par radiofréquence, et 30 minutes pour les autres interventions. En fin d’intervention, le chirurgien réalise une anesthésie locale complémentaire permettant de diminuer les douleurs dans les heures qui suivent le réveil. Quelle que soit la technique envisagée, l’intervention peut être menée dans le cadre d’une hospitalisation en ambulatoire c’est à dire sur une hospitalisation ne durant qu’une journée. Pour cela, certaines conditions sont absolument indispensables et doivent être évoqué avec le chirurgien et le médecin anesthésiste avant l’hospitalisation.
La veille de l’intervention
Aucune préparation particulière n’est demandée. La dépilation et la préparation digestive (purge) auparavant réalisées ne sont plus nécessaires aujourd’hui.
Le jour de l’intervention
Le patient prend une douche avec du savon ou du gel douche classique, avant de venir à la clinique. Un petit lavement rectal est réalisé à la maison, l’ordonnance de ce lavement étant remise à la consultation préopératoire.
Les heures suivant l’opération
Le but de cette phase est de surveiller l'absence de complication pour un retour à un état normal. La première phase à lieu en salle de réveil : lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour environ 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration. Puis vous serez conduits dans une chambre du service d’hospitalisation ambulatoire, où vous serez levé et une collation vous sera servie. En l’absence d’anomalie lors de la surveillance, vous serez autorisé à regagner votre domicile, si vous êtes accompagné.
Lors de la phase de convalescence
Cette phase est plus ou moins longue en fonction du type d’intervention. Les traitements prescrits doivent être pris systématiquement la première semaine pour limiter les symptômes désagréables. En cas de problème, vous pouvez joindre le cabinet de chirurgie digestive en semaine de 8h à 19h et le samedi matin de 8h à 12h. En dehors de ces horaires, si vous jugez que vous ne pouvez pas attendre jusqu’à l’ouverture du secrétariat, vous pouvez vous adresser aux urgences de la clinique de la Sauvegarde.
Risques et complications de la chirurgie hémorroïdaire
La douleur postopératoire est un effet obligatoire de la chirurgie proctologique, mais est bien prise en charge par les médicaments anti-douleur prescrits. Plusieurs traitements sont proposés sur l’ordonnance pour traiter les différents aspects de la douleur. En cas d’efficacité incomplète, un traitement anti-douleur plus fort peut vous êtes proposé.
Les saignements sont généralement peu importants, mais peuvent durer jusqu’à un mois. Un saignement important est rare, mais peut parfois nécessiter une réintervention. Ce risque est augmenté en cas de prise de médicaments anticoagulants ou antiaggrégants.
Les suintements sont généralement peu importants et sont liés à la présence de cicatrices non couvertes par des pansements. Une hygiène adaptée est nécessaire : une douche au savon par jour, un rinçage à la douchette au moins une fois par jour, et après chaque selle.
La constipation est réflexe à la douleur. Un traitement laxatif est prescrit en routine pour l’éviter.
La sténose (rétrécissements) de l’anus est une complication exceptionnelle de l’hémorroïdectomie. Elle peut survenir en cas de chirurgie répétée, ou en présence de volumineux prolapsus hémorroïdaire des trois paquets.
La récidive de la maladie hémorroïdaire est rare : 1 à 10% en fonction de l’intervention réalisée. En cas de doute sur une récidive, seul un examen proctologique peut confirmer le diagnostic. Un nouveau traitement, médical ou chirurgical, peut être proposé.